Couverture des biosimilaires par l'assurance : autorisation préalable et niveaux de tarification

Les biosimilaires, une alternative abordable mais mal prise en charge

Les biosimilaires sont des médicaments conçus pour être aussi proches que possible d’un biologique d’origine - comme l’Humira ou le Lantus - mais à un prix bien plus bas. Ils ne sont pas des génériques classiques. Alors que les génériques copient une molécule chimique simple, les biosimilaires reproduisent des protéines complexes issues de cellules vivantes. Leur production est difficile, leur contrôle rigoureux, et leur approbation par la FDA exige des études cliniques approfondies. Pourtant, malgré leur efficacité prouvée et leur coût réduit de 10 à 33 %, leur accès reste bloqué par des barrières administratives. En 2025, 99 % des plans Medicare Part D placent les biosimilaires et leurs produits d’origine sur le même niveau de tarification. Résultat ? Le patient paie presque autant pour un biosimilaire que pour le médicament original. C’est comme si vous offriez une réduction de 20 % sur une voiture, mais que vous demandiez toujours le même prix à la caisse.

Pourquoi les assureurs mettent-ils les biosimilaires au même niveau que les biologiques ?

La réponse est simple : ce n’est pas une erreur, c’est une stratégie. Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs) comme Express Scripts, OptumRx et CVS Caremark ont longtemps maintenu les biologiques d’origine - souvent coûteux - sur des niveaux élevés (Tier 4 ou 5) pour contrôler les coûts. Quand les biosimilaires sont arrivés, ils ont été placés exactement au même niveau. Pourquoi ? Parce que les PBMs n’ont aucun intérêt financier à encourager le changement. Ils sont payés en pourcentage du prix du médicament. Si le biosimilaire coûte 4 000 $ au lieu de 5 000 $, leur commission diminue aussi. Le système est conçu pour favoriser le statu quo, même quand la science dit le contraire.

L’autorisation préalable : une porte fermée à presque tous

Plus de 98,5 % des plans d’assurance exigent une autorisation préalable pour prescrire un biosimilaire - exactement comme pour le biologique d’origine. Ce processus demande à votre médecin de remplir des formulaires, de prouver que vous avez essayé d’autres traitements, de justifier votre diagnostic, et parfois d’attendre jusqu’à deux semaines pour une réponse. Pour un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde ou de maladie de Crohn, cette attente peut signifier des semaines de douleur inutile. Une étude de 2024 montre que 78 % des rhumatologues passent entre 3 et 5 heures par semaine à gérer ces demandes. Cela ne fait pas que retarder les soins - ça épuise les médecins. Et pourtant, aucun plan ne demande moins d’efforts pour les biosimilaires. C’est comme si vous deviez passer un examen pour utiliser un raccourci, alors que le chemin principal est plus long et plus cher.

Le piège du même niveau de tarification

Quand un biosimilaire et son biologique d’origine sont sur le même niveau, le patient paie en général 25 à 33 % du prix du médicament. Pour un traitement de 4 500 $ par mois, cela représente entre 1 125 $ et 1 500 $ par mois à sa charge. Le biosimilaire coûte 1 150 $ par mois, le biologique 1 200 $. La différence ? 50 dollars. C’est moins qu’un repas. Ce n’est pas une incitation, c’est un piège. Les patients ne changent pas parce qu’il n’y a pas de gain réel. Les assureurs disent que c’est « équitable ». En réalité, c’est une manière de ne rien changer. Et quand les biosimilaires sont rares, comme pour l’insuline, moins de 10 % des plans les couvrent - même si huit versions existent. Le patient est coincé : soit il paie très cher, soit il ne traite pas.

Les changements en 2025 : une lueur d’espoir

Mais tout n’est pas perdu. En 2025, certains PBMs ont commencé à changer de stratégie. Express Scripts a complètement exclu l’Humira de ses formulaires commerciaux. Pour obtenir ce médicament, vous devez maintenant demander une dérogation - ce qui est presque impossible. En contrepartie, ils ont mis cinq biosimilaires sur un niveau inférieur (Tier 3), avec une participation de 25 % au lieu de 33 %. C’est une révolution. Ce n’est plus de la neutralité, c’est une incitation. Cela signifie que les patients paient 1 125 $ pour un biosimilaire, et 1 500 $ pour l’originale. La différence devient significative. Cette approche, appelée « exclusion formulary », est en train de se répandre. Si elle devient standard, les biosimilaires pourraient atteindre 40 % du marché d’ici 2027. Ce n’est pas une question de science, c’est une question de politique.

Que faire si vous êtes un patient ?

Si vous prenez un biologique et que votre médecin vous propose un biosimilaire, ne l’acceptez pas sans poser de questions. Demandez : « Est-ce qu’il est sur un niveau inférieur ? » « Est-ce que je paierai moins ? » « Est-ce que je dois passer par une autorisation préalable plus longue ? » Vérifiez votre formulaire d’assurance en ligne - les plans publient leurs listes chaque automne. Si le biosimilaire est au même niveau, parlez-en à votre médecin. Il peut faire une demande de dérogation en invoquant la loi sur la réduction de l’inflation, qui interdit les pratiques discriminatoires. Certains patients ont réussi à faire changer leur couverture en se basant sur cette loi. Et si vous êtes un professionnel de santé, documentez chaque retard de traitement. Ces données sont précieuses pour les enquêtes du ministère de la Santé.

Et l’avenir ?

Le Bureau du budget du Congrès estime que les biosimilaires pourraient faire économiser 5,3 milliards de dollars par an au système de santé américain d’ici 2030 - mais seulement si les assureurs cessent de les bloquer. Aujourd’hui, ils n’économisent que 1,8 milliard. Ce n’est pas une question de coût de production. C’est une question de volonté politique. En Europe, les biosimilaires représentent plus de 80 % des ventes de biologiques. Aux États-Unis, c’est à peine 23 %. La différence ? En Europe, les autorités sanitaires imposent des niveaux de tarification plus favorables. Ici, les PBMs décident en coulisses. Le changement viendra quand les patients, les médecins et les législateurs exigeront que les économies soient réelles - et non juste sur les factures des assureurs.