Esketamine Nasal Spray : Dissociation, Pression Artérielle et Surveillance

Si vous ou quelqu’un que vous connaissez luttez contre une dépression qui n’a pas répondu à plusieurs traitements, l’esketamine nasal peut être une option. Ce médicament, commercialisé sous le nom de Spravato, n’est pas un antidépresseur classique. Il agit différemment : au lieu de cibler la sérotonine ou la noradrénaline, il bloque les récepteurs NMDA dans le cerveau. Cela permet une action rapide, parfois en quelques heures, contre une dépression sévère. Mais cette rapidité a un prix : des effets secondaires à surveiller de près, notamment la dissociation et une élévation de la pression artérielle.

Comment l’esketamine agit-elle vraiment ?

L’esketamine est une forme active de la kétamine. Contrairement aux antidépresseurs traditionnels qui mettent des semaines à agir, elle commence à soulager les symptômes en 24 à 48 heures. Son mécanisme est unique : elle se fixe sur les récepteurs NMDA, principalement sur les neurones GABAergiques. En les inhibant, elle libère une vague d’activité dans d’autres neurones, ce qui stimule la plasticité cérébrale - c’est-à-dire la capacité du cerveau à se réorganiser. C’est cette réorganisation rapide qui explique son effet antidépresseur puissant chez les patients résistants. Mais cette même action sur les circuits cérébraux provoque aussi des effets indésirables : la dissociation et les pics de pression artérielle.

La dissociation : un effet attendu, mais pas anodin

La dissociation est l’effet secondaire le plus fréquent. Dans les essais cliniques, plus de 56 % des patients l’ont ressentie après une dose d’esketamine, contre seulement 14 % dans le groupe placebo. Ce n’est pas une simple « sensation étrange ». C’est souvent une perte de connexion avec soi-même ou avec l’environnement : sentir que son corps n’est plus le sien, que le temps ralentit, ou que les sons et les lumières semblent flous. Certains décrivent cela comme « être dans un rêve éveillé ».

Cet effet est dose-dépendant. À 84 mg, il touche 61 % des patients ; à 56 mg, environ 54 %. Il apparaît en 5 à 10 minutes, atteint son pic à 40 minutes, et disparaît généralement en 1 à 2 heures. Les cliniques sont tenues de mesurer cet effet avec des outils standardisés comme l’échelle CADSS. La plupart du temps, il n’est pas dangereux - mais il peut être très troublant. C’est pourquoi les centres de traitement doivent être calmes, avec peu de stimuli : lumières douces, pas de bruit, pas d’écrans. Certains patients disent que les effets s’atténuent après plusieurs séances. Un utilisateur sur Reddit a écrit : « Au début, j’étais complètement détaché. À la quatrième fois, je n’ai ressenti que quelques étourdissements. »

Pression artérielle : un risque mesurable et contrôlé

En même temps que la dissociation, l’esketamine provoque une élévation rapide de la pression artérielle. En moyenne, la pression systolique augmente de 14 à 23 mmHg, et la diastolique de 7 à 16 mmHg. Chez 33 % des patients, cela dépasse les seuils de l’hypertension (140/90 mmHg). Ces chiffres ne sont pas anodins. Pour un patient déjà hypertendu ou ayant eu un infarctus récent, cela peut être risqué.

Les recommandations sont claires : aucun patient ne doit recevoir l’esketamine si sa pression artérielle dépasse 160/100 mmHg avant la séance. La pression est mesurée avant l’administration, puis toutes les 5 à 10 minutes pendant la première heure, puis toutes les 15 à 30 minutes jusqu’à la fin de la surveillance. Dans 87 % des cas, la pression revient à la normale en moins de 90 minutes sans intervention. Mais il y a des exceptions. Un patient sur PatientsLikeMe a dû arrêter le traitement après deux séances : sa pression systolique a atteint 170 mmHg malgré ses médicaments habituels.

La surveillance obligatoire : pourquoi 2 heures ?

En France et dans l’Union européenne, l’esketamine ne peut être administrée que dans des centres certifiés. Ce n’est pas un médicament qu’on prend à la maison. Le protocole de surveillance, appelé REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy), est l’un des plus stricts pour un antidépresseur. Il exige :

• Une évaluation préalable de la pression artérielle et de l’état mental
• L’administration par le patient lui-même, sous supervision directe
• Une surveillance minimale de 2 heures après la dose
• Des mesures de pression, de fréquence cardiaque et de saturation en oxygène à intervalles réguliers
• Un accès immédiat à l’oxygène et aux médicaments d’urgence

Les centres doivent aussi former leur personnel chaque année. Le coût moyen d’équipement d’une salle dédiée dépasse les 18 500 euros. La plupart des centres respectent strictement ces règles - seulement 5 % autorisent une sortie anticipée, même si les signes vitaux sont stables. Pourquoi cette rigueur ? Parce que, bien que rares, des réactions graves (comme une crise hypertensive ou une perte de conscience) peuvent survenir. La sécurité prime sur la commodité.

Qui peut bénéficier de ce traitement ?

L’esketamine n’est pas une solution pour tous. Elle est réservée aux adultes (18 ans et plus) atteints d’un épisode dépressif sévère, qui n’ont pas répondu à au moins deux antidépresseurs différents. Elle doit toujours être associée à un traitement oral - jamais seule. Elle ne s’adresse pas aux personnes ayant un antécédent d’anévrisme, de malformation artérioveineuse, ou d’infarctus récent. Les patients instables psychologiquement ou ayant des troubles de la consommation de substances sont aussi exclus.

Les résultats sont impressionnants : dans les essais, environ 50 à 60 % des patients ont vu leurs symptômes diminuer de 50 % ou plus après 4 semaines. Pour beaucoup, c’est la première fois depuis des années qu’ils ressentent un soulagement réel. Un médecin à Strasbourg m’a dit : « J’ai vu des patients redevenir humains après des années d’isolement. »

Les défis d’accès et l’avenir

Malgré son efficacité, l’esketamine reste difficile d’accès. En France, les centres certifiés sont rares, surtout en milieu rural. Les délais d’autorisation par les assurances peuvent prendre des semaines. Et le coût - environ 1 000 euros par séance - n’est pas toujours couvert à 100 %. Certaines cliniques ont commencé à utiliser des outils numériques pour surveiller la dissociation à distance, mais la réglementation exige encore une présence physique.

En 2023, la FDA a autorisé une réduction de la surveillance de 2 à 1 heure pour certains patients stables. Cela pourrait bientôt s’étendre en Europe. Des recherches sont en cours pour développer des versions orales ou intraveineuses avec moins de dissociation. Mais pour l’instant, l’esketamine reste le seul traitement rapide et efficace pour les cas les plus sévères. Et tant que la dissociation et l’élévation de la pression artérielle resteront liées à son mécanisme d’action, la surveillance rigoureuse restera indispensable.

Que pensent les patients ?

Les retours des patients sont variés. Sur Healthgrades, 62 % mentionnent la dissociation, mais 41 % la jugent « gérable ». 91 % des avis positifs soulignent que « le personnel savait exactement quoi faire ». Sur Reddit, les utilisateurs parlent souvent de « peur initiale » puis de « soulagement » après quelques séances. Ceux qui ont eu des problèmes de pression artérielle disent qu’ils ont dû arrêter - mais ceux qui ont pu continuer décrivent une amélioration de leur qualité de vie inégalée par d’autres traitements.