La démangeaison intense liée à une choléstase n’est pas une simple gêne. C’est une souffrance quotidienne qui détruit le sommeil, dégrade la qualité de vie et épuise les patients. Pourtant, beaucoup de médecins continuent de prescrire des antihistaminiques, alors que la science le dément depuis des années. La démangeaison dans la choléstase ne vient pas d’une réaction allergique. Elle est causée par des substances accumulées dans le sang quand le foie ne parvient plus à éliminer correctement les acides biliaires. Et il existe des traitements bien plus efficaces que les antihistaminiques.
Qu’est-ce que la choléstase et pourquoi ça gratte ?
La choléstase, c’est quand la bile ne s’écoule plus normalement du foie vers l’intestin. Cela peut arriver à cause d’une obstruction (comme un calcul biliaire), ou d’une maladie du foie comme la cholangite biliaire primitive (CBP) ou la cholangite sclérosante primitive (CSP). Quand la bile stagne, des composés toxiques, surtout les acides biliaires, s’accumulent dans le sang. Ce n’est pas seulement une question de déséquilibre métabolique. Ces substances activent des récepteurs nerveux dans la peau, déclenchant une démangeaison intense. La recherche a récemment identifié un acteur clé : l’autotaxine. Cette enzyme produit de l’acide lysophosphatidique (LPA), qui agit directement sur les nerfs de la peau. C’est pourquoi les antihistaminiques, qui ciblent l’histamine, ne marchent presque jamais. Des études montrent que 68 % des médecins généralistes les prescrivent encore en première ligne, malgré l’absence totale de preuve d’efficacité.
La cholestyramine : le premier traitement, mais pas le plus facile
La cholestyramine (commercialisée sous le nom de Questran) est le traitement de première intention depuis des décennies. C’est une résine qui agit comme une éponge dans l’intestin : elle attrape les acides biliaires avant qu’ils ne soient réabsorbés, et les fait expulser avec les selles. En moyenne, elle réduit la démangeaison de 50 à 70 % chez les patients qui la tolèrent. Le dosage standard commence à 4 grammes par jour, puis on augmente progressivement jusqu’à 16 ou 24 grammes répartis en plusieurs prises. Mais voilà le problème : sa texture est granuleuse, comme du sable moulu. 78 % des patients déclarent qu’elle a un goût insupportable. Une enquête de 2021 a montré que 65 % des patients arrêtent le traitement dans les trois mois, pas à cause d’effets secondaires graves, mais parce qu’ils ne peuvent plus le supporter. Pour améliorer la tolérance, certains mélangent la poudre à du jus d’orange très sucré ou à du yaourt épais. Mais même avec ces astuces, beaucoup abandonnent.
La rifampine : plus efficace, mais avec des risques
Si la cholestyramine ne marche pas, on passe à la rifampine. C’est un antibiotique utilisé contre la tuberculose, mais à faible dose (150 à 300 mg par jour), il devient un puissant activateur des enzymes hépatiques. Il accélère l’élimination des substances qui causent la démangeaison. Chez les patients atteints de CBP, elle réduit la démangeaison chez 70 à 75 % des cas en moins de quatre semaines. C’est nettement plus efficace que la cholestyramine. Mais elle n’est pas sans risque. Elle peut provoquer une élévation des enzymes hépatiques chez 15 à 20 % des patients, ce qui oblige à surveiller le foie de près. Elle colore aussi l’urine en orange vif - un effet secondaire inoffensif mais inquiétant pour beaucoup. Un patient sur Reddit a écrit : « Elle a changé ma vie. Mon urinaire est devenu orange, mais la démangeaison est passée de 8/10 à 3/10 en deux semaines. » Pourtant, elle ne marche pas aussi bien chez les patients atteints de CSP, où l’efficacité tombe à 45 %. Et elle interagit avec plus de 50 médicaments, car elle accélère leur métabolisme. Cela complique sa prescription chez les patients sous traitement chronique.
La naltrexone et la sertraline : des options de deuxième ligne
Si la rifampine échoue ou n’est pas tolérée, on explore les options neurologiques. La naltrexone, un antagoniste des récepteurs opioïdes, bloque les voies de la douleur et de la démangeaison dans le système nerveux central. À une dose de 12,5 à 50 mg par jour, elle soulage 50 à 65 % des patients. Mais son démarrage est difficile : 30 % des patients décrivent des symptômes similaires à un sevrage opioïde - nausées, anxiété, transpiration - même s’ils n’ont jamais utilisé d’opioïdes. Il faut commencer à 6,25 mg et augmenter très lentement, sur plusieurs semaines. La sertraline, un antidépresseur de la famille des ISRS, est utilisée en dehors de son indication officielle. Elle est efficace chez 40 à 50 % des patients atteints de CBP, probablement en modulant la sérotonine impliquée dans la perception de la démangeaison. Elle est moins efficace dans les autres formes de choléstase. Son avantage ? Elle peut aider en même temps les patients qui souffrent aussi de dépression, fréquente dans les maladies chroniques.
Les nouvelles armes : maralixibat et au-delà
Depuis 2021, une nouvelle ère a commencé avec l’approbation de la maralixibat par la FDA. Ce médicament bloque l’absorption des acides biliaires dans l’intestin en ciblant directement le transporteur IBAT. Il est approuvé pour les enfants atteints du syndrome d’Alagille, mais son efficacité est remarquable : 47 % de réduction de la démangeaison sur l’échelle visuelle, contre 42 % pour la cholestyramine. Mais là où il gagne, c’est dans la tolérance. Seuls 12 % des patients arrêtent le traitement, contre 35 % pour la cholestyramine. Les patients aiment sa prise unique par jour, son goût neutre, et l’absence de texture granuleuse. Un sondage du Cleveland Clinic montre que 82 % des patients continuent le traitement après six mois. Le prix, lui, est un obstacle : 12 500 $ par mois contre 65 $ pour la cholestyramine. En Europe, il n’est pas encore disponible, mais des essais sont en cours. D’autres molécules suivent : le volixibat, un autre inhibiteur IBAT, montre 52 % de réduction dans les essais de phase 3. Et les inhibiteurs de l’autotaxine, comme l’IONIS-AT332-LRx, ont réduit la démangeaison de 58 % en phase 2. Ce sont les premiers traitements qui ciblent directement la cause biologique, et non juste les symptômes.
Quand tout échoue : la greffe de foie
Quand aucun traitement médical ne fonctionne, la greffe de foie reste la seule solution durable. Dans 95 % des cas, la démangeaison disparaît complètement après la greffe. Ce n’est pas une option légère - c’est une intervention majeure avec des risques à vie. Mais pour les patients qui vivent avec une démangeaison insupportable depuis des années, c’est parfois la seule voie vers une vie normale. Certains experts soulignent aussi que la pose d’un stent pour dégager une obstruction biliaire extra-hépatique peut apporter un soulagement immédiat chez 85 % des cas. Ce traitement est sous-utilisé, car beaucoup pensent à la maladie du foie avant de penser à une obstruction mécanique.
Comment bien gérer ce traitement ?
Il y a un protocole clair, suivi par 78 % des centres universitaires, mais seulement 45 % des médecins de ville. Voici les étapes réelles :
- Étape 1 : Hydratation de la peau avec des crèmes sans parfum, douches fraîches, vêtements amples. Ajouter la cholestyramine à 4 g par jour. Augmenter progressivement jusqu’à 16 g, répartis en deux ou trois prises. Attendre 4 semaines.
- Étape 2 : Si pas d’amélioration, ajouter la rifampine à 150 mg par jour. Augmenter à 300 mg après deux semaines si nécessaire.
- Étape 3 : Si toujours pas de résultat, essayer la naltrexone (6,25 mg, puis augmentation hebdomadaire) ou la sertraline (50 mg, puis 100 mg).
Ne jamais prescrire d’antihistaminiques en première ligne. Ils ne marchent pas. Et attention aux interactions : la cholestyramine lie presque tous les médicaments. Il faut prendre les autres traitements au moins une heure avant ou quatre à six heures après la résine. La rifampine réduit l’effet des pilules contraceptives, des anticoagulants, et même des traitements du VIH. La surveillance est obligatoire.
Le futur est déjà là
Il y a dix ans, on traitait la démangeaison comme une nuisance. Aujourd’hui, on comprend qu’elle est une maladie en soi, avec des cibles moléculaires précises. Les nouvelles molécules ne sont pas juste des alternatives à la cholestyramine. Elles sont une révolution. Elles permettent de traiter la cause, pas seulement le symptôme. Le marché mondial des traitements pour la démangeaison choléstasique a atteint 187 millions de dollars en 2022, et devrait doubler d’ici 2028. Ce n’est pas seulement une question de profit. C’est une question de dignité. Pour un patient qui ne peut plus dormir, ne peut plus travailler, ne peut plus vivre sans se gratter, un traitement efficace, même coûteux, n’est pas un luxe. C’est une nécessité. Et la médecine commence enfin à le comprendre.
