Formulaires Medicare Part D : comment fonctionne la couverture des génériques

Comment les génériques sont couverts dans Medicare Part D

Si vous prenez des médicaments génériques, Medicare Part D peut vous faire économiser beaucoup d’argent - mais seulement si vous comprenez comment fonctionne la couverture. En 2025, 92 % des ordonnances remplies sous Medicare Part D concernent des génériques, selon les données de CMS. Pourtant, beaucoup de bénéficiaires ne savent pas que leur plan peut changer les tarifs d’un jour à l’autre, ou qu’un générique équivalent peut ne pas être couvert, même s’il est identique sur le plan thérapeutique.

Le système en niveaux : pourquoi les génériques sont en bas de la liste

Tous les plans Medicare Part D utilisent un système en cinq niveaux (tiers) pour organiser leurs formulaires. Les génériques occupent principalement les deux premiers niveaux. Le Tier 1 contient les génériques préférés : ceux qui coûtent le moins cher et sont les plus souvent prescrits. Pour ces médicaments, vous payez souvent entre 0 $ et 15 $ pour un mois de traitement. Le Tier 2 regroupe les génériques non préférés - ils sont encore moins chers que les médicaments de marque, mais plus coûteux que ceux du Tier 1. Ici, vous pourriez payer 25 % à 35 % du prix du médicament, ou une cotisation fixe de jusqu’à 40 $.

En comparaison, les médicaments de marque se trouvent généralement au Tier 3 ou plus haut, avec des cotisations de 40 $ à plus de 100 $ par mois. Ce système est conçu pour vous encourager à choisir les options les moins chères. C’est pourquoi les plans insistent pour que vous essayiez d’abord un générique du Tier 1 avant de passer à un autre.

La nouvelle limite de dépenses : ce qui a changé en 2025

Avant 2025, les bénéficiaires devaient traverser une zone d’incertitude appelée le « trou de la donut » : après avoir dépensé un certain montant, ils devaient payer 100 % de leurs médicaments jusqu’à ce qu’ils atteignent un seuil élevé. Cette période a été supprimée. Depuis le 1er janvier 2025, il existe une limite annuelle de dépenses personnelles de 2 000 $ pour tous les médicaments, y compris les génériques. Une fois que vous avez payé ce montant, vous n’avez plus rien à payer pour vos médicaments pendant le reste de l’année - même si vous prenez cinq génériques par jour.

Cela signifie que si vous prenez des génériques coûteux, comme ceux pour l’hypertension ou le diabète, vous pouvez passer de plusieurs centaines de dollars par mois à zéro dollar après avoir atteint la limite. En 2026, cette limite augmentera à 2 100 $, mais le principe reste le même : vous ne payez plus rien après ce seuil.

Comment les coûts sont calculés - et pourquoi ça change avec les génériques

Pendant la phase initiale de couverture (après votre franchise annuelle de 615 $ en 2025), vous payez 25 % du prix du générique. Cela semble simple, mais il y a un piège : pour les médicaments de marque, 70 % du coût total (y compris les remises du fabricant) compte dans votre dépense personnelle. Pour les génériques, seul ce que vous payez réellement compte. Cela signifie que même si le médicament coûte 100 $, et que le plan en paie 75 $, seul votre paiement de 25 $ est comptabilisé pour atteindre votre limite de 2 000 $.

En phase catastrophique (après 2 000 $), Medicare paie 80 % du coût des génériques, et le plan paie 20 %. Mais vous, vous ne payez rien. C’est une différence majeure par rapport à avant 2025, où vous deviez encore payer 5 % même en phase catastrophique.

Les règles obligatoires : ce que les plans doivent couvrir

Les plans Medicare Part D ne peuvent pas choisir n’importe quels génériques. La loi exige qu’ils couvrent au moins deux médicaments différents dans chaque classe thérapeutique. Par exemple, si vous avez besoin d’un générique pour l’hypertension, votre plan doit proposer au moins deux options distinctes, comme l’amlodipine et le lisinopril. Pour six classes de médicaments critiques - comme les antidépresseurs, les antirétroviraux et les anticancéreux - la couverture doit être complète : tous les génériques disponibles doivent être inclus.

Chaque plan doit avoir un comité de pharmacie et de thérapeutique (P&T) composé d’au moins 50 % de médecins et de pharmaciens en activité. Ce comité décide quels médicaments inclure, basé sur des données scientifiques, pas sur les profits des fabricants. Même si un générique est moins cher, il peut être exclu s’il n’a pas été jugé aussi efficace ou sûr.

Problèmes courants : quand les génériques ne sont pas couverts

Un grand nombre de bénéficiaires se plaignent d’un problème : leur plan couvre un générique, mais pas un autre qui est équivalent. Par exemple, votre médecin vous prescrit l’amlodipine, mais votre plan ne couvre que le lisinopril. Si vous insistez pour avoir l’amlodipine, vous devez payer le prix plein - même si les deux médicaments traitent exactement la même maladie.

Ce phénomène, appelé « substitution thérapeutique », est légal, mais frustrant. Selon une étude de la Kaiser Family Foundation, 23 % des plaintes liées aux formulaires concernent ce type de problème. Sur Reddit, des utilisateurs comme « MedicareVeteran82 » racontent avoir été facturés 150 $ pour un générique de pression artérielle parce que leur plan ne le couvrait pas, alors qu’un autre générique équivalent était disponible à 5 $.

La bonne nouvelle ? Vous pouvez demander une exception. Si votre médecin prouve que le générique couvert ne fonctionne pas pour vous, le plan doit examiner votre demande. Selon les données de CMS, 83 % de ces demandes sont approuvées.

Comment choisir le bon plan pour vos génériques

Le plan le moins cher en prime mensuelle n’est pas toujours le meilleur pour vos médicaments. Vous devez entrer les noms exacts de vos génériques dans l’outil Medicare Plan Finder pour comparer les coûts réels. Les recherches montrent que les bénéficiaires qui utilisent cet outil économisent en moyenne 427 $ par an.

Regardez aussi les franchises : 52 % des plans en 2025 proposent une franchise de 0 $ pour les génériques. Si vous prenez plusieurs médicaments, un plan sans franchise peut vous faire économiser plus que la prime mensuelle la plus basse. Pour les génériques de niveau élevé (Tier 5), privilégiez les plans avec des cotisations fixes plutôt que des pourcentages - ils sont plus prévisibles.

Les changements à venir : ce qu’il faut surveiller

À partir de 2026, les plans devront inclure un outil de comparaison des prix des génériques dans leur portail en ligne. Vous pourrez voir directement quel générique coûte le moins cher dans votre région, même s’il n’est pas le premier sur la liste.

À partir de 2029, Medicare négociera directement les prix de certains génériques. Le premier à être concerné est l’insuline glargine (générique de Lantus). Cela pourrait faire chuter les prix de plus de 50 % pour des médicaments que des millions de personnes prennent chaque jour.

En 2027, on estime que 95 % des bénéficiaires auront accès à au moins 50 % de leurs génériques à 0 $, contre 78 % en 2024. La pression concurrentielle entre les assureurs et les nouvelles lois font que les génériques deviennent de plus en plus accessibles.

Conseils pratiques : ce que vous devez faire maintenant

• Lisez votre Annual Notice of Change chaque automne : 37 % des plans changent le niveau de couverture d’au moins un générique.
• Utilisez le Formulary Finder de CMS avant de choisir un plan : 28 % des gens se trompent et se retrouvent sans couverture pour un médicament essentiel.
• Si un générique que vous prenez est supprimé de votre formulaire, demandez une exception : 83 % des demandes sont acceptées.
• Si vous prenez trois génériques ou plus, privilégiez les plans avec franchise 0 $ et Tier 1 à 0 $.
• Ne supposez pas qu’un générique est couvert parce qu’il est « générique » - vérifiez toujours le formulaire de votre plan.

Comment les gens réagissent vraiment

Les données de l’enquête CAHPS de CMS montrent que 87 % des bénéficiaires qui prennent uniquement des génériques sont satisfaits de leur couverture, contre seulement 76 % pour ceux qui prennent des médicaments de marque. Pourquoi ? Parce que les génériques sont prévisibles, moins chers, et souvent couverts à 100 % après la limite de 2 000 $.

Un utilisateur de Reddit, « SmartSenior2024 », écrit : « Mes trois génériques pour le cœur me coûtent 0 $ par mois. J’économise plus de 300 $ par mois par rapport à avant. » Ce n’est pas un cas isolé. Avec la nouvelle limite de dépenses, les génériques sont devenus le meilleur outil pour réduire les coûts médicaux sous Medicare Part D.